Breve reseña histórica

Los trastornos respiratorios del sueño no son algo nuevo aparecido en los últimos años, sino que con seguridad existen, en todas sus formas, desde que existe el hombre.

Aunque hasta hace pocos años, no se han definido y divulgado estas alteraciones, su origen es, con toda probabilidad, tan antiguo como el de la Humanidad.

Algunas referencias al respecto pueden ya encontrarse en textos muy antiguos.

Aelianus, por ejemplo, en el año 330 antes de Cristo, ya comentaba los trastornos que al dormir presentaba Dionisio de Heraclea, rey del Pontus, individuo glotón y muy obeso, que tenía enormes dificultades para respirar mientras dormía y que tenía que ser despertado con agujas, varias veces cada noche, para evitar que se ahogara.

Relatos similares figuran en escritos sobre el rey de Cirena, 258 años antes de Cristo, y en otros varios posteriores.

A veces, incluso, con detalles curiosos, en cuanto a los síntomas presentes en algunos casos, como los que se refieren a Cayo Plinio Secundus, conocido como Plinio el Viejo (79 años después de Cristo), sobre el que se indica que su extrema obesidad le llevaba a quedarse dormido con facilidad durante el día y a roncar ruidosamente por la noche.

Y todo esto muchos siglos antes de que Charles Dickens describiera, sin conocerlo, el cuadro sindrómico de la apnea del sueño en la figura de Joe, el cochero, en su conocido libro "Los papeles póstumos del club Pickwick".

¿Que es exactamente el Sindrome de Apnea del Sueño?

Casi la mitad de los roncadores tienen además pausas de apnea y si su número es suficientemente alto y se acompaña de síntomas diurnos (cansancio o somnolencia injustificados) podríamos estar ante lo que se llama Síndrome de Apnea Hipopnea (obstructiva) durante el Sueño (SAHS).

Esto quiere decir que el síndrome no es solo roncar y dejar de respirar por la noche, sino que se necesita que sea muy frecuente, se acompañe de síntomas diurnos relevantes y/o factores de riesgo cardiovasculares (Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipemia, Arritmias, Cardiopatía isquémica, Obesidad).

La aparición de las apneas obstructivas se debe a la existencia de un colapso (cierre) total o casi total (se habla entonces de hipopneas) en el interior de la faringe.

Las apneas suponen un cese transitorio de la respiración y no deben de confundirse con la parada cardiorespiratoria, ya que durante las apneas el corazón continúa latiendo. Cuando cesa la respiración, se produce una caída transitoria en los niveles de oxígeno de la sangre. Si las apneas son muy frecuentes, la persona afectada permanecerá buena parte de la noche con concentraciones de oxígeno en sangre bajas.corte lateral de la cabeza mostrando la via aerea superior (VAS)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto

El esquema muestra el corte lateral de la cabeza mostrando la via aerea superior (VAS). Esta se puede dividir en las 3 zonas mostradas.

La obstrucción, tanto en los roncadores como en el SAHS, se puede producir a cualquier nivel. Es frecuente que incluso en el mismo sujeto se produzcan obstrucciones a los distintos niveles en una misma noche.

Esto puede hacer una idea de la complejidad del tratamiento quirurgico y de la ineficacia de otros tratamientos locales.

Los mecanismos de la obstrucción

Cuando se produce una obstrucción parcial bien por incremento del paladar blando, o bien por la base de la lengua o ambos, se produce desde un ronquido simple hasta una hipopnea (disminución de la cantidad de aire que respiramos)

hipopnea

Si el cierre es completo se produce una parada de la respiración o apnea. Inicialmente el cuerpo lucha por abrir la via aerea, pero si no puede y la apnea es larga, el cerebro produce un micro-despertar, lo que restaura el tono muscular y suele lograr abrir de nuevo la via aérea

Apnea


Consecuencias

Una de las consecuencias más importantes de las apneas es la fragmentación del sueño, cada vez que se produce una apnea, ésta finaliza con un alertamiento (micro-despertar) de escasos segundos de duración, inferior al tiempo necesario para que por la mañana lo recordemos.

La sucesión de estos micro-alertamientos (al menos tantos como apneas) origina en el paciente que tiene muchas apneas, despertarse con la sensación de no haber descansado, aún cuando no recuerde haberse despertado. Esta falta de calidad de sueño produce somnolencia diurna excesiva y muy frecuentemente cansacio no justificado por su actividad habitual.

Pueden aparecer también cambios en el estado de ánimo como son la irritabilidad, la depresión, alteraciones en el rendimiento, o pérdidas de la capacidad de concentración y de memoria, que pueden confundir al paciente incluso al médico con otras causas de origen neurológico o incluso psiquiatríco.

Esta enfermedad puede tener graves consecuencias tanto para la calidad de vida (derivadas de la mala calidad del sueño) como sobre otros aspectos de la salud (riesgo cardio-vascular).

Factores de riesgo asociados

Cuando el Síndrome de Apnea del Sueño es grave, al margen de los problemas descritos, se produce un aumento del riesgo de enfermedades como la hipertensión arterial (más del 40% de los pacientes con apnea sufren de hipertensión), riesgo incrementado de cardiopatía isquémica (angina de pecho, e incluso infartos) y de accidentes cerebro-vasculares. De no seguirse un tratamiento se ha demostrado un incremento de las cifras de mortalidad a medio-largo plazo.

También se ha demostrado la existencia de un aumento de riesgo de accidentes de tráfico (hasta siete veces superior al de la población normal) y de accidentes laborales.

Los factores predisponentes son los similares a los del ronquido y se suele asociar a sobrepeso más o menos importante, aunque últimamente se ven pacientes con peso normal. Es mas frecuente en varones hombres, pero en las mujeres post-menopausicas aumenta el riesgo acercándose al de los varones.

Síndrome de Apnea Central

Su diagnostico se hace con una evaluación clínica completa y dirigida y estudios complementarios (mas o menos complejos) que consisten principalmente en demostrar la existencia de un incremento de las paradas respiratorias (apneas) durante el sueño.

¿Qué es el Síndrome de Apnea Central?

Un Sindrome de Apnea durante el sueño, marcadamente distinto al usual es el Síndrome de Apnea Central. En éste síndrome, en lugar de producirse las apneas por obstrucción a nivel de la vía respiratoria, se producen por apneas centrales. Se llaman así porque el mecanismo de la apnea es un fallo en el control central de la respiración.

Esta entidad esta relacionada con la respiración periódica (llamada de Cheyne Stokes).

El problema parece deberse a una inestabilidad del sistema de control de la respiración. Las señales que llegan al centro de control de la respiración llegan retrasadas en el tiempo, lo que produce, una inestabilidad en el sistema de control (feed-back) con ciclos de aumento de la ventilación y posteriormente de disminución (hipopneas) o incluso de paradas (apneas). Esta oscilación es continua, durante el sueño "No REM". Curiosamente desparece en el sueño REM, donde los estímulos periféricos de control de la respiración intervienen menos.

Factores predisponentes

La insuficiencia cardiaca, incluso asintomática, es el principal factor predisponente a la respiración periódica. Trabajos recientes apuntan a que hasta en el 40-50% de pacientes con insuficiencia cardiaca, pueden tener trastornos respiratorios durante el sueño (tanto obstructivos como centrales). Algunas lesiones neurológicas (vasculares) también pueden dar origen a este tipo de respiración, pero en la practica diaria son mucho menos frecuentes.

ciclos de respiración

En el grafico pueden verse ciclos de respiración recogidos en el canal de flujo y en las bandas del tórax y del abdomen.

Se observa inicialmente un incremento de la ventilación, después una disminución progresiva, hasta el ceso total de ventilación que se observa perfectamente en todos los canales (rectángulos en rojo).

Después comienza un nuevo ciclo similar. Estas apneas se acompañan también de caídas en la saturación de oxigeno en sangre.