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La identificación de determinadas alteraciones moleculares en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico (CNMP) metastásico ha transformado el tratamiento de los pacientes con dichas alteraciones consiguiéndose el mayor impacto conocido hasta el momento actual en los resultados de eficacia de los pacientes que reciben agentes dirigidos contra estas alteraciones.

El 10-12% de la población caucásica con CNMP presenta mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Actualmente disponemos de diversos inhibidores tirosin kinasa (TKIs) orales, que son eficaces en estos tumores, mostrando un beneficio significativo comparado con dobletes de quimioterapia basada en platino como primera línea de tratamiento con un perfil de toxicidad muy favorable. Desafortunadamente, la duración de la actividad de los TKIs oscila entre 9 y 12 meses, tras los que se desarrollan distintos mecanismos de resistencia (resistencia adquirida) siendo el mas frecuente (50-60%) la mutación en el exón 20 (T790M).

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El desarrollo de nuevos TKIs de tercera generación activos frente a la mutación T790M, como osimertinib, ha cambiado la forma de actuar a la progresión tras los TKI iniciales. Osimertinib es el único EGFR-TKI con actividad en esta mutación comercializado, mostrando una tasa de respuestas superior al 70% con una mediana de supervivencia libre de progresión mayor de 10 meses. Estos resultados hacen imprescindible la identificación de la alteración molecular que conduce a la resistencia a los TKIs iniciales.

Por tanto, cuando un paciente EGFR + que progresa tras el tratamiento con EGFR- TKI se debe realizar una determinación molecular para la detección de la mutación de resistencia T790M bien mediante rebiopsia histológica o biopsia líquida. Debido a las ventajas en la obtención del material y a la alta sensibilidad de la biopsia líquida se recomienda en primer lugar la realización de una biopsia líquida. En el caso de ser positiva la mutación T790M , no sería necesario realizar una rebiopsia histológica y se debe tratar al paciente con osimertinib En el caso de que sea negativa se deberá realizar una rebiopsia tisular y si es T790M + se tratará con osimertinib y si es negativa se tratará con quimioterapia.

Todas estas estrategias están duplicando la supervivencia mediana de estos pacientes y estamos consiguiendo en un porcentaje significativo largos supervivientes en pacientes con CNMP metastásicos.