Urología

Trasplante renal

El trasplante renal es una cirugía por la que se implanta un riñón sano a un paciente en insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), independientemente de la causa de esta (diabetes mellitus, hipertensión arterial, glomerulonefritis, enfermedades hereditarias…). El trasplante renal es el mejor tratamiento sustitutivo de la función renal para el enfermo en IRCT aumentando la supervivencia, reduciendo la morbilidad, mejorando la calidad de vida y permitiendo su rehabilitación social (1). Es evidente que los trasplantes alargan la vida, pero sobre todo añaden vida a los años.

El riñón es el único órgano sólido cuya función puede ser suplantada por una máquina (hemodiálisis o diálisis peritoneal). El número de órganos disponibles para trasplante es limitado, mientras crece el número de pacientes en IRCT (2). El número de pacientes en IRCT que inician tratamiento sustitutivo de la función renal en USA es de aproximadamente 300 por cada millón de habitantes. Este número aumenta cada año entre un 6 y un 8%, motivado por la mayor esperanza de vida, la creciente prevalencia de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus (3). Aspectos históricos

Aspectos históricos

Las primeras referencias escritas de la práctica de un trasplante a nivel experimental son de la primera década del siglo XX, en las escuelas centroeuropeas. Modelos sobre animales, fundamentalmente en perros, evidenciaron que técnicamente era posible la realización de un trasplante renal (4).

El primer trasplante renal en humanos documentado fue realizado en 1936, en Ukrania, por Yu Voronoy. Extrajo un riñón a las 6 horas de la muerte de un varón de 66 años y lo trasplantó a una mujer de 26 años que padecía un fallo renal agudo motivado por un intento autolítico con mercurio. El receptor falleció a los pocos días de la cirugía. Mejoras en el conocimiento inmunológico permitieron mejorar la compatibilidad entre donante y receptor, el desarrollo de fármacos inmunosupresores y la posibilidad de mantener la función renal de forma artificial llevaron al primer trasplante renal con buena función y supervivencia. Fue en 1955, realizado entre gemelos idénticos por Murray en Boston, lo que le valió el premio Nobel de Medicina en 1990 (5).

En España, los primeros trasplantes renales datan de 1965 con escasos meses de diferencia, en Barcelona por Gil-Vernet (Hospital Clínico) y en Madrid por Alférez (Fundación Jiménez Díaz). Desde estos comienzos y tras casi 40 años de la ley de trasplante en España (Ley Orgánica 30/1979, Real Decreto 426/1980), a fecha de enero 2018, según la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) se han realizado 68856 trasplantes renales en España. Actualmente nuestro país cuenta con la mayor tasa de donación de órganos mundial, con 46,9 donantes por cada millón de habitantes.

Imagen trasplante 1

Imagen trasplante 2

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones

La indicación para un trasplante renal es la IRCT independientemente de la causa. La opción del trasplante debe ofrecerse a todos los pacientes con una insuficiencia renal avanzada e irreversible, estadio IV con un filtrado glomerular <30ml/min/1,73m2 (6, 7).

Contraindicaciones

El objetivo de un programa de trasplante renal incluye trasplantar a todos los pacientes con IRCT en los cuales el riesgo de permanecer en tratamiento sustitutivo de la función renal sea igual o superior al del trasplante.

Habitualmente se consideran contraindicaciones la presencia de enfermedad cardiaca evolucionada, insuficiencia respiratoria severa, cirrosis hepática avanzada, una infección, una neoplasia activa o el consumo de drogas. Otras circunstancias que pueden empeorar los resultados y elevar el riesgo de complicaciones son la edad avanzada, la obesidad mórbida, la enfermedad vascular periférica severa, las alteraciones de la coagulación, la diabetes mellitus, la presencia de colelitiasis o colédocolitiasis, la diverticulosis sigmoidea, la falta de compliance del enfermo y el hábito tabáquico o enólico.

En cualquier caso, el paciente candidato a trasplante renal debe ser objeto de un cuidadoso estudio prestrasplante para evaluar su estado de salud y la presencia de patologías que pudieran condicionar la superviviencia del trasplante. La decisión sobre la inclusión o exclusión de la lista de espera con respecto a cada caso concreto se tomará en el seno de un equipo multidisciplinar en función de las circunstancias particulares de cada paciente y evaluando cada caso con detenimiento.

Fuentes donantes de riñones para el trasplante

Donante vivo:

El donante es una persona viva, sana, que de forma altruista y libre "regala" un riñón sano a un enfermo en IRCT. La relación entre donante y receptor puede ser afectiva (amigos, conocidos…) o familiar (padre, esposos, hermanos, tíos…). Actualmente en España esta fuente de órganos constituye aproximadamente el 10% del total de transplantes renales realizados.

La extracción del órgano se realiza por una incisión lumbar o por laparoscopia. Las evidentes ventajas de la laparoscopia (menor dolor, recuperación más precoz…) hacen que actualmente sea el método de elección en la extracción renal para trasplante de donante vivo.

Como cualquier procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones. La mortalidad perioperatoria estimada es del 0,03-0,06% (8).

Donante cadáver:

El donante en muerte encefálica o a corazón parado, de forma anónima y altruista dona sus órganos para trasplante. La voluntad para la donación debe haber sido expresada por el propio paciente o por su familia. Dentro de este grupo hay dos tipos; a corazón batiente (muerte encefálica del paciente que mantiene temporalmente el latido cardiaco) y a corazón parado (muerte tras parada cardiorespiratoria no recuperable o que se han desestimado medidas de soporte hemodinámico avanzado).

Los órganos son extraídos, preparados, preservados y transportados al lugar donde se implantarán en un proceso coordinado por la ONT. En España el donante cadáver es la principal fuente de órganos para trasplante.

Compatibilidad donante y receptor

Antes de realizar el trasplante se deben realizar pruebas para comprobar la compatibilidad entre donante y receptor. Habitualmente se exige que exista compatibilidad de grupo sanguíneo (AB0) y la mayor compatibilidad HLA (alelos DR, B y A) entre ambos, así como una "prueba cruzada negativa" (ausencia de anticuerpos citotóxicos preformados en el suero del receptor contra moléculas HLA tipo I de los linfocitos T del donante). Avances recientes en las técnicas de inmunomodulación y electroforesis permiten salvar barreras inmunológicas anteriormente no imaginables.

Procedimiento del trasplante

En la mayoría de los casos, los riñones nativos del receptor no se extirpan a la hora de realizar un trasplante.

El injerto renal se implanta bajo anestesia general, en un lugar diferente al de su ubicación anatómica, habitualmente en la fosa iliaca. En la cirugía se realizarán las anastomosis vasculares: primero la vena renal se sutura de forma termino lateral con la vena iliaca del receptor, a continuación, tras comprobar la idoneidad de la sutura venosa se procede a la anastomosis arterial, habitualmente de forma termino lateral con la arteria iliaca del receptor. Posteriormente se procede a la anastomosis del uréter del injerto con la vejiga del receptor, opcionalmente con un tutor ureteral doble jota en la vía urinaria del injerto.

La situación clínica y enfermedades concomitantes del enfermo en IRCT en espera de un trasplante renal hacen que se trate de una cirugía con un alto porcentaje de complicaciones.

Cuidados postrasplante renal

La cirugía de trasplante renal dura aproximadamente 3 horas, aunque esto depende de la complejidad técnica de cada caso particular. Posteriormente el paciente debe ser monitorizado en la UVI durante las primeras 24-48h. La buena evolución inmediata de la cirugía se comprueba por la estabilidad de las constantes vitales del receptor y mediante pruebas de imagen sobre el injerto (ECO-doppler y gammagrafía renal).

Dependiendo de la edad del donante y el tiempo de isquemia, el injerto renal puede tardar entre 3 y 5 días en funcionar en los trasplantes de donante vivo y hasta 15 días en aquellos de donante cadáver. Desgraciadamente un pequeño porcentaje de los riñones trasplantados no llega a funcionar nunca (primary non-function), esta tasa llega al 4-9% en los donantes a corazón parado y al 1-2% en los donantes a corazón batiente.

El receptor deberá seguir revisiones periódicas y tomar medicación inmunosupresora para modular la función de su sistema inmune y evitar el rechazo del órgano implantado de por vida. Esta medicación inmunosupresora condiciona un mayor riesgo de padecer infecciones, así como defectos en la cicatrización de la herida en el postoperatorio inmediato y a largo plazo pueden condicionar el desarrollo de neoplasias.

Complicaciones

1. De la herida: infección, hematoma, linfocele, eventración.
2. Vasculares: hemorragia del lecho quirúrgico o de las anastomosis vasculares, estenosis vascular, trombosis venosa o arterial.
3. Urológicas: necrosis ureteral, fístula urinaria a nivel de la anastomosis uretero-vesical, hematuria persistente, reflujo vesico-ureteral, litiasis, neoplasias urológicas de novo.
4. Colecciones perirrenales: alrededor del injerto puede aparecer un linfocele, urinoma, hematoma o una colección infectada.
5. Intraabdominales: sangrado, obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, linfocele.
6. Médicas: enfermedades concomitantes que por la cirugía o la anestesia provocan un empeoramiento no previsto (p.ej. infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular…). La patología cardiovascular en una causa frecuente de mortalidad postoperatoria.
7. Disfunción inicial del injerto (DII): definida como la necesidad de hemodiálisis en el periodo inmediato postrasplante o anuria en las primeras 24h. Ocurre en entre un 5-10% de los trasplantes de donante vivo y entre el 30 y 80% de los provenientes de donante cadáver. Condiciona mayor riesgo de rechazo (agudo/crónico) y menor supervivencia del injerto.
8. Rechazo del injerto: hiperagudo, agudo o crónico. El tiempo medio de supervivencia de un injerto renal es de entre 10 y 15 años, cuando el trasplante falle el paciente puede optar a un segundo trasplante o retornar a diálisis.
9. Infecciones y sepsis: secundarias al tratamiento inmunosupresor.

10. Neoplasias: predominantemente linfoproliferativas, cutáneas y el sarcoma de Kaposi.

11. Recurrencia en el injerto de la enfermedad causal de la IRCT.

12. Asociadas a la medicación: obesidad, diabetes mellitus de novo, dislipemia, hipercalcemia, hepatopatía tóxica por los inmunosupresores.

Enlaces recomendados:

• Organización Nacional de Trasplantes: www.ont.es

• Asociación Española de Urología: www.aeu.es

• Asociación Española de Nefrología: www.senefro.org

Referencias

1. Breda A, Budde K, Figueiredo A, Lledó-García E, Olsburgh J, Regele H et al. Guidelines on renal transplantation. Update March de 2018. European Association of Urology Guidelines 2018 edition. www.uroweb.org.
2. Hariharan S, McBride MA, Bennett LE, Cohen EP. "Risk factors for renal allograft survival from older cadaver donors." Transplantation 1997; 64: 1748-1754.
3. Jabary NS, Martín D, Muñoz MF, Santos M, Herruzo J, Gordillo R, et al. "Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina para la valoración de la función renal en hipertensos esenciales" Nefrología 2006; 26: 64-73.
4. Montañes P. "El trasplante renal pionero y motor de los trasplantes de órganos" Actas Urol Esp 2010; 34: 827-830.
5. Guild WR, Harrison JH, Merrill JP, Murray J. "Successful homotransplantation of the kidney in an identical twin" Trans Am Clin Climatol Assoc 1955-1956; 67: 167-173.
6. Bunnapradist S, Danovitch GM. "Evaluation of adult kidney transplant candidates." Am J Kidney Dis 2007; 50: 890-898.
7. Scandling, John D. "Kidney transplant candidate evaluation." Semin Dial 2005; 18: 487-494.
8. Kasiske BL, Ravenscraft M, Ramos EL, Gaston RS, Bia MJ, Danovitch GM. "The evaluation of living renal trasnplant donors: clinical practice guidelines. Ad Hoc Clinical Practice Guidelines Subcommittee of the Patient Care and Education Committee of the American Society of Transplant Physicians" J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2288-2313.