PRINCIPIOS GENERALES

El injerto graso es la transferencia libre no vascularizada de tejido graso que se utiliza para la corrección de defectos de contorno de partes blandas.

El objetivo es el mantenimiento del volumen a largo plazo y el principal inconveniente es el resultado impredecible a largo plazo por la pérdida de volumen del injerto en el tiempo.

Los esfuerzos actuales van dirigidos a minimizar la pérdida del injerto y conseguir mayor predictibilidad a largo plazo.

CARACTERÍSTICAS DE LA GRASA

El injerto graso contiene adipositos, preadipocitos y estroma.

Adipocitos: células maduras grasas

Preadipocitos:

Células precursoras adipogenicas (stem cells)

Tolerancia a la isquemia mayor que los adipositos maduros (2)

Capacidad de diferenciación en adipocitos y de proliferación tras el injerto (2)

INDICACIONES

MAMA

Irregularidades del contorno después de reconstrucción o mamoplastia de aumento

Mamoplastia de aumento primaria con o sin expansión tisular externa (3)

Micromastia, mama tuberosa o deformidad mamaria congénita

Síndrome de Poland

Deformidad tras cirugía conservadora de mama

Secuelas de radiodermitis (5):

Disminución de la desaparición del colágeno

Atenuación del grosor de la epidermis

Mejoría de la hiperpigmentacion

Reconstrucción de pezón

REGION FACIAL(4)

Lipoatrofia (HIV, medicación, envejecimiento facial)

Deformidad del contorno postraumática

Relleno labial

Relleno malar

Rejuvenecimiento periorbitario

Relleno de surcos nasogenianos

Cicatrices de acne deprimidas

TRONCO

Deformidades iatrogénicas tras liposucción

GLÚTEOS(5)

Relleno de surco glúteo

Aumento de nalgas

MANO

Rejuvenecimiento dorsal de manos (6)

Liberación de contractura de Dupuytren (7)

OTRAS INDICACIONES

Aumento de pene

Contractura de cicatrices por quemadura

Bandas congénitas

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Es preciso evaluar cada caso de forma individualizada, para determinar no solo la zona a corregir, sino también la cantidad aproximada de injerto necesario y las zonas donantes que se van a requerir. En la valoración preoperatoria es importante que el paciente sea informado de la frágil naturaleza del injerto graso y de la posible necesidad de múltiples procedimientos para conseguir el deseado resultado cosmético.

Existen una serie de factores extrínsecos que pueden afectar a la viabilidad del injerto, de las que el paciente debe ser consciente: tabaco, situación nutricional, drogas simpaticomimeticas, obesidad y diabetes.

VENTAJAS

Procedimiento seguro, biocompatible y no inmunogenico

Evita rellenos sintéticos y/o permanentes

Material abundante y disponible

Apariencia natural

Remodelado corporal de la zona donante

Mínima morbilidad de la zona donante

DESVENTAJAS

No existe uniformidad en la técnica para mejorar los resultados a largo plazo

La cantidad de grasa reabsorbida es impredecible (isquemia y déficit de nutrición del injerto)

Los resultados son altamente dependientes de la técnica quirúrgica y del adecuado cuidado postoperatorio

El volumen de injerto fluctúa con los cambios de peso

OBTENCIÓN DEL INJERTO

Algunos artículos reportan la reducción de la viabilidad de preadipocitos y la deficiente diferenciación en adipocitos maduros con el uso de anestésicos locales, por lo que se requiere anestesia general. Dependiendo de la cantidad de injerto graso necesario, puede ser un procedimiento ambulatorio o requerir ingreso hospitalario si se precisa de grandes cantidades de injerto.

En primer lugar, se procede a la infiltración de la zona donante con una solución con adrenalina, sin anestésico local. Tras esperar 10-15 minutos, se procede a la extracción del injerto graso a través de pequeñas incisiones (2-5 mm), mediante una cánula roma conectada a una jeringa en la que se crea una presión negativa.

Una vez obtenida la grasa, esta se decanta o se filtra a través de un sistema cerrado, con el fin de obtener el mayor número de células viables para proceder al injerto.

SELECCIÓN DE LA ZONA DONANTE

La viabilidad del adipocito no se ve afectada por la elección del sitio donante, por lo que para determinar la zona donante en cada caso son factores a considerar la comodidad de acceso, la posición del paciente, la posible necesidad de mejorar el contorno corporal en la zona donante, la petición y deseos del paciente y tener precaución con las zonas de adherencia.

La elección de la zona donante depende en gran medida de la posición del paciente

Supino: abdomen y cara interna de muslo

Prono: espalda, flancos y glúteos

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DE GRASA

La infiltración con una solución que contenga epinefrina reduce la pérdida de sangre y reduce la fracción de sangre del tejido obtenido.

Esperar 7-10 minutos después de la infiltración antes de la obtención para que el efecto de la adrenalina sea máximo.

PROCESAMIENTO DE LA GRASA

Existen tres métodos de procesamiento con resultados equivalentes

• CENTRIFUGACIÓN
• LAVADO(23)
• SEDIMENTACIÓN, DECANTACIÓN Y FILTRADO (24)

El objetivo es obtener el mayor número de células adiposas viables a partir del aspirado inicial.

INFILTRACIÓN GRASA

Técnica de infiltración

1.- Relleno estructural de grasa, generalmente en pequeñas zonas como región facial
Realizar transferencias de tejido graso desde jeringas de 10 cc. a jeringas de 1 cc.
Incisiones mínimas para un amplio acceso a la zona receptora.
Avanzar con la cánula e inyectar en retirada.
Inyectar cantidades alícuotas de 0,1 cc para maximizar la superficie de contacto con el tejido circundante.
Colocar la grasa con un patrón de líneas cruzadas usando pasadas radiales desde múltiples direcciones.
Utilizar la manipulación digital para aplanar grumos e irregularidades menores.

2.- Injerto graso de gran volumen (4), (26)
Habitualmente no se realizan rellenos con volúmenes mayores de 300 cc por localización.

Para aumentar la eficiencia se utilizan jeringas de 10 cc y 60 cc en infiltraciones de gran volumen.

El relleno se realiza en varios pases multiplanares orientados radialmente.
Las grandes inyecciones de grasa tienen mejor supervivencia cuando se inyecta por vía intramuscular.

VIABILIDAD GRASA

La supervivencia de la grasa injertada se basa inicialmente en la imbibición plasmática del tejido que lo rodea antes de que se lleve a cabo la neovascularización.
Si las porciones de injerto son demasiado grandes, se producirá necrosis central. El porcentaje máximo viable de injerto graso a 1,5 mm del margen vascularizado es del 40% (28)
La porción ideal de grasa debe tener 3 mm de diámetro.
Hay descritas zonas histológicas dentro de la grasa injertada (16)

• Zona periférica: adipocitos viables
• Zona intermedia: células inflamatorias
• Zona central: necrosis

El éxito del injerto graso se puede correlacionar con el número de preadipocitos viables transferidos con el injerto.

APLICACIONES CLÍNICAS

Aumento mamario

• Las mamas se infiltran con lipoaspirado través de múltiples sitios de punción y se despliega sobre un modelo 3D

Relleno graso facial

• Es útil para el rejuvenecimiento de la cara envejecida y la corrección de los trastornos craneofaciales, tales como atrofia hemifacial
• La pérdida de volumen facial se debe principalmente a la pérdida de grasa facial, por lo tanto, la grasa representa el relleno ideal para el envejecimiento facial
• El injerto se obtiene técnica atraumatica manual con una jeringa de 10 cc y cánula roma

Cicatrices retractiles

• Se utiliza para la liberación de la cicatriz subdérmica, bandas de constricción congénita, fibrosis postradioterapia y enfermedad de Dupuytren
  Requieren liberar la cicatriz mediante " Rigotomias " percutáneas ( 4-5 punciones/cm2 ) con agujas 14 a 18g que liberan la cicatriz en forma de andamio y los intersticios de la matriz 3D se llenan de lipoaspirado
• Se deben evitar fasciotomías abiertas o de gran tamaño para evitar grandes cavidades donde la grasa se ​​pueda acumular y falle la revascularizacion.
• Se precisan múltiples etapas

Aumento de glúteos

• El aumento de glúteos con injertos de grasa
• Lipoaspirado con cánula de liposucción de 4-5 mm
• Filtrado de la grasa con colador de metal
• El infiltrado se coloca en posición subcutánea para evitar complicaciones tipo embolia grasa
• Requiere no sentarse durante 10 días y sin presión en las nalgas durante 6 semanas

Aplicaciones en tejidos radiados

El injerto de grasa puede mejorar las secuelas de daño por radiación a la piel y los tejidos blandos

Aunque no está completamente aclarado, el mecanismo más probable es el efecto de las células madre presentes dentro de la fracción vascular estromal del injerto (9)
Después del injerto de grasa, la piel irradiada se vuelve más suave y más flexible, con desaparicion de la ulceración y mejoria del componente cicatricial (8)
El estudio histológico y evaluación de microscopia electrónica revela la regeneración progresiva de la ultraestructura del tejido (8), (9), (35)

• Reducción del engrosamiento epidérmico
• Disminución de la densidad vascular
• La regulación de la respuesta fibrótica a la radiación
• Restauración de la organización del colágeno

Aplicaciones en terapia celular

El tejido adiposo es una fuente rica de células estromales multipotentes que se puede aplicar en la terapia celular regenerativa

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Uso de prendas de compresión en la zona donante de forma continua durante tres semanas y durante otras dos semanas durante la noche.

Prevenir la movilización para minimizar el edema y la reabsorción de la grasa: reposo, limitando actividad física, elevación de la zona, evitar compresión.

Los resultados definitivos no pueden evaluarse antes de los 6 meses.

Evitar los masajes o la manipulación de la zona injertada durante al menos una semana para prevenir la migración del injerto graso.

Recuperación de la actividad al cabo de tres semanas.

COMPLICACIONES

Reabsorción de la grasa

Deformidad estética en el lugar de la zona donante

Fluctuaciones del injerto graso con los cambios de peso

Necrosis grasa y formación de calcificaciones (44). El relleno graso en las mamas puede dar lugar a microcalcificaciones y ser interpretadas como signos de malignidad

Formación de pseudoquistes

Embolia grasa

Meningitis lipoidea

Oclusión arterial que puede producir ceguera, accidente isquemico y necrosis cutánea.

Incidencia de 7% de necrosis parcial o total cutánea